ניתוח קייסרי


ניתוח קיסרי בכלבים ממשפחת המולוסואיד

הקדמה

פרוטוקול ההרדמה המתאים ביותר לצורך ביצוע ניתוח קיסרי אמור לגרום לשכוח כאבים רחב, רפיון שרירים, והרגעה או להרדמה מספקת על מנת להגיע לתנאים האופטימאליים של בטיחות בעבודה בחדר ניתוח, וכל זאת בלי לסכן את האם ו\או את העוברים.

למעשה לא קיים חומר הרדמה או פרוטוקול הרדמה המתאים לכל הפציינטים, והבחירה חייבת להיעשות (בנוסף לדרישות הנקובות מעלה) על פי בקיאותו של הרופא המנתח בחומר בו הוא משתמש, ואשר מאפשר לסיים את הפרוצדורה המתחייבת בזמן הקצר ביותר.
חומרי ההרדמה והרגעה חייבים לעבור את מחסום המוח-BLOOD-BRAIN BARRIER- כדי, שפעולתם הפרמקולוגית תהיה יעילה, תכונה זו מאפשרת באותה מידה לעבור את מחסום השלייה, לכן אין אפשרות לבצע הרדמה סלקטיבית לאם בלי, שזאת תשפיע גם על העוברים.
ניתוחים קיסריים הינם, ברובם, פעולות חירום ברוב המקרים. המצב הפיזיקאלי של האם והעוברים ירוד, ורגישותם (באופן ישיר ובלתי ישיר) לכל חומרי ההרדמה גבוה במידה ניכרת.

כלבים ממשפחת המולוסואידים ידועים בבעיות נשימה רבות, בגלל המבנה האנטומי של חללי האף, חיך רך נופל, ושכיחות של בעיות לב מגיל צעיר יחסית בהשוואה לגזעים אחרים. לכן, במיוחד בגורים אלו, הדיכוי הנשימתי הנובע מהרדמה כללית לצורך ניתוחים קיסריים (עקב מעבר חומרי ההרדמה דרך השליה) מהווה סיכון נוסף וגורם לתמותה פרינטאלית גבוהה יחסית.

כלבים אלו רגישים לכל חומרי ההרדמה, אשר קיימים היום, הניתנים בווריד, ויש צורך בזהירות רבה כאשר מרדימים אותם.

ניתוחים קיסרים הם עניין שבשגרה בחלק מהגזעים (לדג' בולדוג אנגלי) או במקרים של מספר גורים נמוך (דוג דה בורדו). במקרים אלו אחוז הסיבוכים בגורים משני להרדמה כללית, גבוה ועומד על % .
כל סוגי חומרי ההרדמה, בהזרקה לווריד, הנמצאים בשימוש היום (קטמין + וליום, קזילזיל + קטמין/וליום, דומיטור + קטמין ופרופורול), כולם עוברים את מחסום השלייה, והגורים מושפעים במידה ניכרת (תלוי בסוג החומר בשימוש, זמן חשיפה,מצב פיזיולוגי של האם בזמן הניתוח). [יש לציין, שלדומיטור אמנם יש אנטידוט, אולם המינון לגורים לא מוגדר].

הרדמה בגז, הלוטן או איזופלוראן, גם הם עוברים את השלייה. אמנם, בשימוש בחמצן התעוררות הכלבה מהירה, אבל הגורים יוצאים מורדמים, והטיפול בהם (שאיבת נוזלים מדרכי נשימה לדוגמא ) קשה כאשר הגור מורדם, ומסוכן לגזעים אלו.

מטרת מאמר זה, היא להציג טכניקה חלופית לניתוח קיסרי, בהרדמה מקומית, שבה חומר ההרדמה אינו עובר דרך השלייה לגורים, וסיבוך תמותת הגורים יורד לאפס, יחד עם הקטנת הסיכון לכלבה מהרדמה כללית.
כלבי המולוסואיד הם כלבים בעלי סף גבוה לכאב, וסיבה זו מקלה אף היא על ניתוח בהרדמה מקומית.
גם בגזעים אחרים, כמו דוברמן, מסטינו נפוליטנו, סן ברנרד, צ'יוואוואה, פקינז ביצענו ניתוחים אלו, למרות שהגורים בגזע זה הינם בעלי סיכון נמוך יחסית לבעיות נשימתיות.
אנחנו משתמשים בהרדמה מקומית לכלבות מגזעים נוספים, בזמן ניתוח קיסרי, פרט לגזע לברדור או גולדן, שלא מתאימים לניתוח זה, בגלל הויטליות הרבה שלהם.

הכנה לניתוח

ח ו ב ה על בעלי הכלבה להיות נוכחים לידה בזמן הניתוח, כדי לדבר אליה ולהרגיע אותה. ישנה חשיבות רבה לעניין זה, כדי, שהכלבה תרגיש ביטחון, ולא תזוז כדי לחפש את הבעלים שלה. במידה והבעלים אינו יכול לעמוד במראות של הניתוח, צריך לשים וילון הפרדה בינו לבין שדה הניתוח.

יש להסביר לבעלי הכלבה להגיע למרפאה בזמן ירידת טמפרטורת הגוף ל- 370. האווירה במקום צריכה להיות רגועה, ל ל א מיזוג אוויר (קירור), כי הבדלי טמפרטורה גבוהים בין הרחם לחדר, עלולים לגרום לשוק אצל הגורים (שבהם טרמו-רגולציה – וויסות חום הגוף - עדין לא קיימת). לאחר, שהכלבה נרגעה מהנסיעה ומהריחות של המקום החדש, צריך לטשטש אותה אייספרומזין
- ACEPROMAZINE חצי מהמינון הניתן בדר"כ ( 0.03 מ"ל לק"ג).

כמו כן, כבכל פרוצדורה כירורגית מוחדר קטטר לווריד, כדי לתת עירוי נוזלים דרכו, גם בגלל ירידת לחץ הדם, בתגובה למתן חומר הטשטוש (ACP), וגם במקרה של סיבוך ניתוחי, ניתן יהיה להרדים מיד. לכן יש להכין חומר הרדמה (פרופופול) ומכונת הרדמה (שיכולה לשמש גם למתן חמצן נקי לגורים). וכך, במידה ויש קשיים בניתוח אפשר לחבר את הכלבה למכונת ההרדמה, במינון מינימאלי [כ 40% מהמינון הנורמאלי] (איזופלורן), וכאשר מוצאים את הגורים, הם מוכנסים ישר לכלוב חמצן עם חימום.

עקב שינויים הורמונאליים בזמן הריון, ובעקבות הלחץ המכאני של הרחם, המוגדל, בחלל הבטן, קיימת מצד אחד היפומוטיליות של הקיבה עם האטה בריקון, טונוס שרירי ירוד בשריר הטבעתי הקרדיאלי, וכן עליה בחומציותה.

השינויים בתפקודה של הקיבה במהלך הניתוח, מניפולציות של הרחם ולחץ על אברי הבטן (וכמו כן כתגובה לחומרי הרדמה מקומיים), יכולים לגרום מצד אחד לרגורגיטציות
שקטות [[silent regurgitation, פאסיביות או אקטיביות, ומצד שני יכולים לגרום להקאות, עם סכנה של שאיפה ריאתית (היות והכלבה ערה במהלך הניתוח, סכנה זו פחותה במידה ניכרת, בהשוואה לניתוח בהרדמה מלאה).

בכל מקרה מצטיידים בצינור קנה [[endotracheal tube, במידה המתאימה, מוכן לשימוש לכל צורך.

שיטת הניתוח

לצורך הרדמה מקומית אנו משתמשים בלידוקאין 2% + אדרנלין .lidocaine] hydrochloride2% sol +epinephrine.].

לאחר הכנת שדה הניתוח בשיטה המקובלת, גילוח וניקוי עם ספטאל סקראב (חשוב מאוד כי אנו לא משתמשים בסדינים סטרילים באזור הניתוח כי הכלבה לא מורדמת), מזריקים (מזרק 5 סמ"ק, מחט 25 G.) מתחת לעור, לתוך הדרמיס [[line infiltration analgesia, בנקודות רבות מרוחקות כ-1 ס"מ אחת מהשנייה לאורך הליניה אלבה. שיטת ההזרקה היא קרניאלית לקאודלית.

לאחר ההזרקה של החומר מחכים מס' דקות, ומתחילים לחתוך את העור עד הלינאה אלבה עצמה, החתכים בלייזר נעשים שכבה אחר שכבה, דבר המקל על הכאבים, על הבצקת ועל ההחלמה של האם.
בשלב זה מזריקים שוב לידוקאין, בהזרקה עמוקה, לתוך הלינאה, באיזור החתך, וחותכים את שריר הבטן. החתך צריך להיות ארוך מספיק, שנוכל להוציא את הרחם מחוץ לחלל הבטן, ומאידך, צריך לזכור, שהכלבה צריכה גם להניק, וזה שיקול שצריך לקחת באורך החתך. מגיעים עם החתך לתוך חלל הבטן. צריך לקחת בחשבון, שהרחם מלא ונמצא בדיוק מתחת לשריר הבטן, לכן יש להרים את השריר ולחתוך בזהירות רבה, כמו כן צריך להכניס כלי מטאלי, כדי שקרן הלייזר לא תפגע ברחם.

הגישה לרחם היא קרניאלית לצוואר לאורך הרחם. במידה ויש גור בתעלת הלידה צריך לחתוך מעליו. מתחילים להוציא את הגורים. כל גור נמצא בשליה שלו, על המנתח לקרוע את השלייה כמה שיותר מהר ,לחתוך ולקשור את חבל הטבור מס' ס"מ מהכניסה שלו לבטן, ולתת לעוזר את הגור, כאשר ראשו כלפי מטה כדי, שלא יבלע נוזלים.
העוזר, מתחיל לשאוב את הנוזלים מהאף והפה עם צינורית מיוחדת. את הגורים יש להניח על משטח חימום ולהמשיך לנגב אותם עד אשר נשאבו כל הנוזלים והגורים נושמים בצורה סדירה.

*** לא צריך למהר בשיטה זו כיוון, שאין חומרי הרדמה בגוף הנקבה. אפשר לעבוד לאט ולהוציא כל גור בזמן המתאים לעוזר.

*** בסיום הוצאת הגורים והשליות, ניתן לשמור על השליות ולתת לכלבה לאכול אותם בסוף הניתוח, או לחילופין לתת אוקסיטוצין על מנת יתחיל יצור חלב אצל הכלבה.

תפירת הרחם בחוט דקסון או וייקריל שלושה אפסים בתפר למברט. יש להקפיד על סגירה מושלמת של הרחם כדי, שלא יהיה טפטוף של הפרשות לחלל הבטן. ניתן לתפור רק את הסירוזה, ללא הרירית. תפירת הלינאה אלבה, תת עור ועור בשיטות המקובלות.
בסוף הניתוח, לאחר ניקוי שדה הניתוח, היות והכלבה ערה, מקרבים מיד את הגורים לאם ליניקה ראשונה, אחרי שלילת חך שסוע.


סיכום

יתרונות - השיטה קלה ומהירה לביצוע, אינה מצריכה ציוד מיוחד, אינה מסכנת את האם או את הוולדים, ומאפשרת לשמור על תמותה פרינטאלית קרובה לאפס אחוז.

חסרונות - עקב השפעה של החומר המוזרק מקומית, קיימת אפשרות של יצירת רקמת חיבור, שתגרום לשינוי בארכיטקטורה הנורמאלית של הרקמות באזור הניתוח, תופעה נוספת הינה עכבה של ריפוי אזור החתך.